Strict Standards: Declaration of action_plugin_indexmenu::register() should be compatible with DokuWiki_Action_Plugin::register($controller) in /home1/botser/public_html/wiki.botser.com/lib/plugins/indexmenu/action.php on line 13

Warning: Cannot modify header information - headers already sent by (output started at /home1/botser/public_html/wiki.botser.com/lib/plugins/indexmenu/action.php:13) in /home1/botser/public_html/wiki.botser.com/inc/auth.php on line 313

Warning: Cannot modify header information - headers already sent by (output started at /home1/botser/public_html/wiki.botser.com/lib/plugins/indexmenu/action.php:13) in /home1/botser/public_html/wiki.botser.com/inc/actions.php on line 163
  brachial plexus [וויקי אורתופדיה - סיכומים בעברית]

brachial plexus

אנטומיה

של הברכיאל פלקסוס חיונית על מנת להבין את הפגיעות של הברכיאל פלקסוס. הברכיאל פלקסוס יוצא משורשים C5-T1 ב77% מהמקרים, ב22% יש סעיף נוסף מC4, ובאחוז אחד סעיף מT2. בכללי מאוד - שני השורשים של C5-6 מצטרפים על מנת ליצור את הUpper Trunk. השורש של C7 ממשיך לבדו ויוצר את הMiddle trunk. שני השורשים של C8-T1 מצטרפים על מנת ליצור את Lower Trunk. כל אחד מהTrunks מתפצל לשתי דיוויזיות - אחורית וקדמית. כל האחוריות יוצרות את הposterior cord, שתי הקדמיות העליונה והמרכזית מתחברות לLateral Cord, והקדמית התחתונה ממשיכה לבדה אל הMedial cord.

סכמה של הברכיאל פלקסוס לצורך תרגול מחקתי את הכיתוב - ניתן להדפיס ולתרגל

הפגיעה יכולה להיות פרה-גנגליונית או פוסט-גנגליונית. פגיעות המתרחשות לפני הגנגליון הן תלישה מחוט השדרה והפרוגנוזה להחלמה גרועה. הגנגליונים קרובים לחוט השדרה ומכילים את הגופים של התאים התחושתיים, התאים המוטורים נמצאים בחוט השדרה. בבדיקה פיזיקלית ניתן להבדיל במיקום הפגיעה - תסמונת הורנר (פטוזיס, מיוזיס ואנהידרוזיס) מראה על פגיעה בגנגליון של T1. הרמה של הסרעפת מראה על פגיעה בעצב הפרניק. Winged Scapula מראה על פגיעה בLong thoracic nerve. חסר בפעילות הרומבואידס מראה על פגיעה של הDorsal Scapular. חסר בפעילות של הסופרה-סקפולר או התורקודורסל (שמעצבב את הלטיסימוס דורסי), מראות גם על פגיעה פרוקסימלית יותר.

שורשים בעמש”צ יוצאים מעל החוליה בעלת אותו המספר. שורשים בעמוד שדרה גבי ומותני יוצאים מתחת לחוליה עם אותו המספר.

פעילות על פי שורשים

  • C4 - סקפולה
  • C5 - דלטואיד, בייספס (רפלקס בייספס)
  • C6 - בייספס, מישרי שורש כף יד (רפלקס ברכיורדיאליס)
  • C7 - מכופפי שורש כף יד, טרייספס (רפלקס טרייספס)
  • C8 - מכופפי אצבעות
  • T1 - אינטרוסאים.

פגיעה מולדת

על פי קמפבל 11 עמוד 1480, מאמר מסכם JAAOS 1997;5:205-214

מופיע 0.1-0.4% מהלידות. לרוב לידה טראומטית, עכוז, shoulder distocia, מלקחיים ועוד. ב90% מהמקרים הפגיעה מבודדת ל C5-6 ונוצר Erb palsy. בפגיעה בC8-T1 הפגיעה נקראת Klumpke מראה על פרוגנוזה גרועה יותר, כמו גם פגיעה מלאה בפלקסוס. יכולים להיות שילובים שונים של פגיעות.

אחוז גבוה מהילדים יחלימו לבד תוך חודש חודשיים. התחלת תפקוד של הביספס עד גיל 3חד' מראה על סיכוי להחלמה, במידה ולא עובד צריך לעשות אקספלורציה של הפלקסוס.

בדיקה פיזיקלית חוזרת של הילוד היא הדרך הטובה ביותר להעריך את הפיגה ויכולת ההחלמה. בודקים פעילות ספונטנית של הכתף המרפק, שורש כף היד והאצבעות. ניתן גם לבצע גירוי על ידי רפלקסים כגון מורו. צריך לתעד האם יש תסמונת הורנר. ככל שהפגיעה נרחבת יותר כך הפרוגנוזה גרועה יותר.

C5-6 כתף - פגיעה באבדוקציה, מרפק - ירידה בכיפוף, C7 ישור מרפק

סיבוכים

הגבלה בתנועת הכתף, לכן יש צורך בפיזיותרפיה קבועה לילדים על מנת לשמור על טווח תנועה. לעיתים יש צורך בשחרור ניתוחי של הסב-סקפולריס.

פריקה אחורית של הכתף, עם אטרופיה של הגלנואיד. עד גיל שנה ניתן לבצע רדוקציה ותיקון של הקפוסלה, מעבר לגיל שנה אוסטיאוטומיות של ראש ההומרוס.

קונטרקטורה בכיפוף של המרפק - בפגיעה נמוכה, למשל בקלומפקה.

טיפול

שמרני - לרוב הילדים חולף לבד תוך מספר חודשים

מיקרוכירורגיה, מקובל לבצע כריתה של הנאורומה ותיקון עם שתל עצב למשל הסורל. תיקון ראשוני פחות נפוץ. את הניתוח מבצעים מגיל חודש ומעלה. בספרות רשום שמקובל לבצע סביב חצי שנה.

העברות גידים למשל העברה של הלטיסמוס דורסי.

Classification

את הפגיעה העצבית ניתן לחלק לפי סדון לשלוש - נאורופרקסיה, אקסונותמזיס, או נאורותמזיס. אפשרות אחרת לחלק על פי סנדרלנד. סיכום של החלוקה בעמוד על פגיעות עצביות.

על פי מודיפיקציה של MALLET מעריכים את הכח הגס בגפיים העליונות לפי סולם כח של 0-5, בודקים את כל אחת מהתחנות ומציינים את הכח. אבדוקציה של הכתף, סיבוב חיצוני של הכתף, הבאת יד לצוואר, סיבוב פנימי של הכתף - עד לאן מגיע בגב, הבאת יד אל הפה - האם נעזר ביד השניה trumpet sign.

פגיעה טראומטית במבוגר בברכיאל פלקסוס

קמפבל 11 עמוד 3662, מאמר מסכם JAAOS 2005;13:382-396

אופיני לנפילה על הכתף, למשל מתאונת אופנוע או אופניים. לעיתים קרובות הפצוע פגוע רב מערכתי והבדיקה הראשונית קשה מאוד. צריך חשד גבוה במקרה של פגיעה סביב הכתף.

בדיקה פיזיקלית

יש צורך בחולה ער ומשתף פעולה. בדיקה של העצבים - כיפוף מרפק - מוסקולוקוטנאוס, ישור מרפק רדיאלי גבוה, ישור שורש כף יד רדיאלי נמוך, סימן OK באצבעות - מדיאן, אבדוקציה אצבעות - אולנר.

בדיקה של השרירים הפרוקסימלים יותר יכולה להבדיל בין פגיעה פרה או פוסט גנגליונית. הlong thoracic מעצבב את הסרטוס אנטריור, בפגיעה תהיה winged scapula בעת הרמה של היד או דחיפה של קיר. הdorsal Scapular מעצבב את הרומבואידים - בפגיעה ישנה תהיה אטרופיה.

נוכחות של תסמונת הורנר מראה על פגיעה נמוכה בפלקסוס C8-T1 ופרוגנוזה גרועה.

מכיוון וניתן לקרוע גם את העורק האקסילרי בזמן פגיעה בברכיאל פלקסוס יש צורך לבדוק גם דפקים ביד.

הדמיה

צילום רגיל - על מנת לזהות שברים בקלביקולה או בחוליות.

CT בשילוב עם מיילוגרפיה, מאפשר לראות האם יש תלישה של הnerve root.

MRI מאפשר לראות את השורשים טוב , ובנוסף ניתן לראות איתו את הפלסוס הברכיאלי ולזהות נאורומות גדולות.

EMG/NVC

חלק בלתי נפרד טרם ניתוח ובזמן הניתוח במבוגרים על מנת לקבל החלטות. את הבדיקה הראשונה מומלץ לבצע שלשה עד 4 שבועות מהפגיעה - לאחר התפתחות wallerian degeneration.

שינוים עקב דנרבציה בשריר (פיברילציות) ניתן לראות 10-14 ימים בשרירים פרוקסימלים וכ3 עד 6 שבועות בשרירים דיסטאלים. גיוס מועט של יחידות שריר ניתן לראות מיד לאחר הפגיעה. ניתן לבדוק שרירים פרוקסימלים - רומבואידים וסרטוס אנטריור על מנת לדעת האם הפגיעה פרה-גנגליונית.

מכיוון והתאים של עצבים התחושתיים נמצאים בdorsal root gangilion, תלישה של השורשים תשאיר אותם שלמים , וביצוע של Sensory nerve action potentials (SNAPs) תראה על הולכה טובה, אך החולה לא ירגיש. בפגיעה דיסטאלית לא תהיה הולכה כזו.

בעזרת EMG ניתן לזהות החלמה מוקדמת יותר מאשר בבדיקה פיזיקלית, על ידי מציאה של ירידה במספר הפיברילציות וגיוס גדול יותר של יחידות שריר.

ניתן לבצע בדיקות הולכה תוך עצביות על מנת לדעת האם יש רק נאופרקסיה (האות החשמלי יעבור את האזור הפגוע) או אקסונותמזיס ומעלה שאז האות לא יעבור את הפגיעה.

ניתן לבצע גם Intraoperative somatosensory- evoked potentials (SSEPs) בזמן הניתוח, זה מעביר אותות חשמליים דרך הdorsal root gangilion אל חוט השדרה ואל המח. באופן כזה יודעים שאין פגיעה פרוקסימלית - לפחות תחושתית. לא נבדק הventral root והמעבר המוטורי כך.

טיפול

תזמון הטפול הניתוחי תלוי בסוג הפגיעה, לדוגמא פגיעה חדה בפלקסוס דורשת אקספלורציה ותיקון מוקדם. אך לרוב מתחילים בטיפול שמרני המתנה של מספר חודשים וביצוע פיזיותרפיה למניעה של קונטרקטורות.

אין מקום לטיפול ניתוחי לשחזור השורש הפגוע.

שחזור ראשוני - בפגיעות חדות, תפירה של קצה לקצה באופן ראשוני

שתל עצב - לאחר כריתה של הנאורומה, שימוש בעצב הסורל או בעצב אחר שאינו נחוץ לחיבור בין שני קצות העצב הפגוע.

Nerve Transfer (Neurotization) - שימוש בעצב אחר שעובר באזור ועובד לצורך עצבוב השריר. אפשר להשתמש ב : spinal accessory nerve (cranial nerve XI), intercostal nerves (motor and sensory), and medial pectoral nerve. יש שיטה להשתמש בחלק מהעצב האולנרי לעצבוב של הבייספס. או להשתמש מסיבים של C7 מהצד השני הבריא.

Free Functioning Muscle Transfer - זו השיטה הכי מופרעת, העברה של שריר שלם תוך עם הבנדל שלו, חיבור מיקרווסוקלרי של כלי הדם וביצוע Neurotization על ידי עצב שעובד באזור. היום מקובל להשתמש בגרסיליס לשחזור פעולת הכיפוף של המרפק. ניתן להשתמש גם בלטיסימוס דורסי או ברקטוס פמוריס.

 
trauma/brachial.txt · שונה לאחרונה ב: 2011/06/15 11:10 (עריכה חיצונית)     חזור למעלה
Recent changes RSS feed Creative Commons License Donate Powered by PHP Valid XHTML 1.0 Valid CSS Driven by DokuWiki Design by Chirripó