Strict Standards: Declaration of action_plugin_indexmenu::register() should be compatible with DokuWiki_Action_Plugin::register($controller) in /home1/botser/public_html/wiki.botser.com/lib/plugins/indexmenu/action.php on line 13

Warning: Cannot modify header information - headers already sent by (output started at /home1/botser/public_html/wiki.botser.com/lib/plugins/indexmenu/action.php:13) in /home1/botser/public_html/wiki.botser.com/inc/auth.php on line 313

Warning: Cannot modify header information - headers already sent by (output started at /home1/botser/public_html/wiki.botser.com/lib/plugins/indexmenu/action.php:13) in /home1/botser/public_html/wiki.botser.com/inc/actions.php on line 163
  כאב גב תחתון [וויקי אורתופדיה - סיכומים בעברית]

כאב גב תחתון

כאב גב יכול לנבוע ממקור ספציפי, לא ספציפי או פסיכוסוציאלי, לכל אחד מהכאבים מאפיינים אחרים. ניתן לחלק גם על פי כרונולוגיה אקוטי עד 6 שבועת, כרוני מעל 3 חודשים או סובאקוטי.

אפיון הכאב :

כאב פשוט, לא ספיציפי - קצר טווח, נמשך שבוע עד שבועיים, אינו מקרין, ממוקד לגב.

כאב מכאני - הכאב מוחמר בתנועה, מוקל במנוחה, מתאים לתהליך ניווני של הדיסק או פאסטארי, ספונדילוליזיס או ליסטזיס, כאב במפרק ירך או SIJ, שברים אוסטיאופורוטים.

כאב דלקתי (אינפלמטורי) - למשל עקב זיהום, AS או RA ועוד.

כאב REFFERD עלפי אותו סקלרוטום (כמו כאב בכתף בהתקף לב),

כאב רדיקולרי על פי שורש שנלחץצ - יכול להגרם כאב בעל אופ של קלאודיקציה

כאב אטיפי

גורמים לכאבים

דיסקוגני -, HNP

זיהומי - דיסקיטיס בילדים, OM במבוגרים.

ניווני - פאסטרי או DDD

טראומה - אקוטית או שבר מאמץ (ספונדילוליזיס)

גידולי - ראשוני בילדים, בעיקר גרורות במבוגרים.

מחלה מטבולית - למשל פאדג'ט

חמישה דגלים אדומים (RED FLAGS) - דורשים התייחסות זהירה יותר

  1. גיל מעל 50
  2. מחלת חום
  3. טראומה
  4. סיפור של גידול
  5. הופעה של סימנים נוירולוגים

אנטומיה

Spinal motion segment

יחידה תפקודית הקטנה ביותר של עמ”ש שיש בה תנועה , מורכבת משתי חוליות סמוכות, דיסק שבינהם, הליגמנטים ומפרקי הפאסט.

שבע רצועות בעמ”ש -
ALL, PLL, lig flavum, ISL, supraspinus lig, facet capsule, transverse lig

מה העומס שנושא הפאסט בעמש מותני ?

בערך 20%, הדיסק לוקח 80%. התפקיד של הפאסטים בעיקר למנוע טרנסלציה.

מבנה הדיסק :

מבנה טבעתי עם מרכז - נוקלואוס פולפוזוס (קולגן סוג 2), וטבעת - אנולוס פיברוזוס - קולגן מסוג 1 מסודרים בשכבות - מבנה הסיבים שם הוא בשתי וערב.

תהליכי הזדקנות שעוברים על הדיסק עם הגיל -

האנולוס - שינוים שחיקתיים, קרעים מיקרוסקופים

נוקלואוס - ירידה בתכולת המים וירידה ביכולת לשאת עומס

שלושה שלבים במחלה של הדיסק -

ירידה בתפקוד- dysfunction

אי יציבות - instability

התיצבות - stabilization

סימפטטי - יוצא מעצבים T1-L2/3

פרסימפטטי - עצבים קרניאלים 3,7,9,10 ומעצבים S2-S4

אבחנה מבדלת על פי גיל

ילדים

גידולים - OO

ספונדילוליזיס (הופעה מתחילה סביב גיל 5)

נוער

כאב לא ספציפי בנוער - מראה על פרוגנוזה של כאב גב בגיל מבוגר

ספונדילוליזיס

ספונדילוליסטזיס

Juvinile DH

דיסקים גדולים יותר

מרכזיים יותר

נוירולוגיה קלה יותר

סימן קליני אופיני - ליסט

מרכיב תורשתי גדול יותר

מבוגרים

כאב לא ספציפי

מחלה ניוונית - של עמש - ספונדילוזיס מחלה ניוונית של עמ”ש

מחלה דיסקוגנית DDD

שבר אוסטיאופורוטי

גרורה

גידול ראשוני

בדיקה גופנית

הסתכלות –

עמידה - כיפוף לפנים , וליסט - סטיה לטרלית של הגו עקב ספאזם ורצון לפתוח את הפורמינות בצד הקונטרלטלרי.

הליכה - צליעה אנטלגית (צריך להבדיל מצליעה של פרק הירך, לראות האם יש stapage עקב drop foot) ליסט - אופיני לאנשים צעירים. ברוב המקרים החולה נוטה הפוך אל הצד הכאוב (פותח את הפאסט)

ניקוש

רגישות במישוש על השרירים הפרווטברלים

מבחנים פרובוקטיביים

כאב גב בכיפוף לפנים (לחץ על עמודה קדמית) - בצעיר מחלת דיסק במבוגר שברי דחיסה

כאב גב בישור לאחור (לחץ על עמודה אחורית) - בצעיר - ספונדילוליזיס במבוגר - מחלות של הפאסט.

SLR - בהרמה של הרגל בזווית של 30-70 מעלות , חיובי כאשר מופק כאב רדיקולרי ברגל. כאב מעל 70 מעלות נובע מההמסטרינגס. כאב נמוך מ30 מעלות יכול להיות כאב דלקתי עקב מתח מהעצב או לא אורגאני. בודק בעיקר שורשים של L4-5-S1.

Cross SLR - הרמה של הרגל השניה וכאב ברגל הנגדית, אופיני יותר למחלת דיסק.

Femoral stretch test - לדיסק גבוה יותר - L2-L4

בדיקה של מפרקי הירכיים

הגבלה בתנועות

מבחן תומס

כאב בהנעה

SIJ

FABER,

גנסלן - ישור יתר של הרגל הנבדקת תוך כיפוף של הירך הנגדית.

בדיקה נוירולוגית - כח, תחושה, רפלקסים גידיים, רפלקסים פתולוגיים

הסימנים של Waddell לכאב גב לא אורגאני :

צריך שלושה מתוך החמישה הבאים.

  1. כאב בלחץ אקסיאלי על הראש
  2. כאב בעת ביצוע רוטציה של הכתפיים תוך ייצוב של האגן
  3. כאב עז בעת ליטוף
  4. פיזור לא אנטומי של החסר הנוירולוגי
  5. SLR שלילי בישיבה וחיובי בשכיבה

הדמיה

צילום

יבוצע במקרים הבאים :

  • RED flags
  • מעבר לחודש
  • AS

Cleft sign - ניתן לראות ואקום גם בצילום רגיל, זה סימן פתוגנומוני לשבר קומפרסיה אוסטיאופורוטי של חוליה. לרוב החולים אין צורך לבצע CT. הסימן הזה יופיע בערך חודש לאחר השבר ועד מספר חודשים לאחר מכן. זה מראה על חסר חיבור של השבר.

בגידול - יש עירוב של גוף החוליה, תהליך שמערב את כל החוליה יכול להיות שבר פתולוגי, ללא מעורבות של המרווח הדיסקאלי, ללא מעורבות של החוליה הסמוכה.

בזיהום - התהליך מתחיל מהדיסק, מערב את שתי החוליות end paltes מלמעלה ומלמטה. שהדיסק נהרס והפאסטים שלמים יופיע רטרוליסטזיס.

TB - הרס שמערב מספר גבהים של חוליות, ללא עירוב של הדיסק, לרוב קדמי עם הזזה של הALL

הרחבה של הרקמה הרכה בצד אחד,

גרורה - העלמות של פדיקל (winking Owl sign).

Bone scan

  • בחשד לזיהום - ילדים, כשל חיסוני, IV drug abuser, סוכרת, Renal failure.
    קליטה רוחבית ביותר מחוליה אחת, עם מעורבות של הדיסק
  • חשד לשבר -
    קליטה רוחבית בחוליה מתאים לשבר, מספר קליטות רוחביות מתאים למספר שברים אוסטיאופורטים.
  • גידול - לרוב קליטה בצד אחד של חוליה
  • ספונדילולוזיס

CT

  • מאפשר לראות האם יש לחץ עצבי - איפה הדיסק הפרוץ, מרכזי או צדדי
  • תהליך ליטי עגול שמחליף את העצם, MM אך יכול להתאים גם לגרורה לרוב RCC
  • תהליך סקלרוטי עם מעורבות של כל החוליה בעיקר פרוסטטה, יתכן גם פאדג'ט
  • המנגיומה - גרגור עדין , כמו כוכבים בשמיים
  • תהליכים מעורבים ליטי וסקלרוטי בחוליה - שד ריאה וקולון.

EMG

אינו משמש באופן רוטיני, כלי לאבחנה מבדלת של נוירופתיה פריפרית.

MRI

ביצוע MRI במקרים הבאים :

  • חולים לאחר ניתוח וגם לפניו
  • תהליך גידולי
  • זיהום
  • תלונות נוירולוגיות ללא הסבר בבדיקת CT

תהליך שמערב מספר גבהים של חוליות ללא הרס החוליות וללא מעורבות של הדיסקים מתאים לתהליך גרורתי, מרובה. ב1T התהליך בתוך החוליה באותו הצבע של הדיסק.

מעורבות של שתי חוליות צמודות, עם המרווח הדיסקאלי, מעורבות של רקמה רכה מסביב. מתאים לזיהום.

מיילוגרפיה

מדגים לחץ על הCORD, זו בדיקה דינאמית ניתן לבצע צילום בכיפוף וישור. היום משמש במידה ואין אפשרות לבצע MRI. או חולים לאחר קיבוע לא ניתן לבצע MRI עקב ארטיפקטים.

דיסקוגרפיה

משמש על מנת להבדיל איזה גובה מעורב במחלה וגורם לכאבים. באופן זה ניתן לטפל ניתוחית בגובה הנכון.

כאב גב ספציפי

דיסקוגני -

כאב בכיפוף לפנים , וכאב בעת שיעול., יכול להיות כאב בישבן ובגב התחתון

שינוי ניווני של הדיסק - ניראה תכולת נוזל נמוכה בדיסק, דיסק שחור בMRI, בשלב השני רואים בליטה של הדיסק מהצדדים, יש בצקת במח העצם משני הצדדים של הדיסק (בהירות בend plates בT2 , modic type 2)

הסיווג של מודיק לשינויים ניוניים בMRI - מתיחס לשינוים שיש בגוף החוליה באזור ה end plates כתוצאה מהשינוים הניוונים בדיסק.

  • דרגה ראשונה - בצקת
  • דרגה שניה - שינוים שומניים
  • דרגה שלישית - סקלרוזיס.

סיפור של שלושה ימים של כאב גב חריף שלאחר מכן הכאב חולף ומופיע שיתוק של כף הרגל.

בימים הראשונים הכאבים העזים נובעים מבלט דיסק (לכיוון פוסטרו-לטרלי זה האזור החלש ביותר) מעוצבב על ידי הsinuvertebral nerve ולכן כואב כ”כ. העצב הזה מועשר גם מהמערכת הסימפטטית. ולכן נוצרים כאבים עזים כ”כ. בשלב השני - הדיסק פורץ ואז הלחץ יורד והכאבים יורדים.

DDD

דיסק זקן באדם צעיר

ברוב המקרים אינו סימפטומטי, אך אם כן החולה יתלונן על כאב גב, כאב מכאני, מתגבר בישיבה, מיקום אופיני של הכאב כאב בעכוז עם הקרנה לירך , יכול להיות מטופל על ידי Fusion או החלפת דיסק באדם צעיר.

שלושה מצבים של HNP יגרום לכאב רדיקולרי עקב לחץ על שורש

בלט - bulge או protruded

פריצה - Extruded

Sequestered חלק מהדיסק בתעלה.

הדיסק יכול לתרום גם להצרות התעלה בSpinal stenosis. גורמים נוספים - אוסטיאופיטים, פאסטים ניוונים , התעבות של הליגמנטום פלאוום, בנוסף עובר buckling עקב הירידה בגובה של הדיסק. טוענים שהדיסק מתנוון ראשון ומתחיל את התהליך. תסמונת אופינית של כאב רדיקולרי לאורך כל הרגל (קלאודיקציה) (לעומת הוסקולרי שבו הכאב דיסטאלי לברך). בשלב הזה יש stabilization של הסגמנט ולכן יש פחות כאב גב למרות שמופיע בספר בתור תלונה ראשונית.

טיפול בפריצת דיסק

הטיפול מתחיל שמרני, במקרים מסוימים יש צורך בטיפול ניתוחי.

אינדיקציות לניתוח

קוואדה אקווינה - האינדיקציה האבסולוטית הראשונה

נוירולוגיה מתקדמת - אינדיקציה אבסולוטית

נוירולוגיה קבועה -

ככל שעובר יותר זמן הסיכוי לרוורסביליות יורד

גיל צעיר - יותר אגרסיביים

Partial drop - הסיכוי של הניתוח להועיל גבוה יותר מאשר פגיעה מלאה.

מחלות רקע - סוכרת, סיכון ניתוחי גבוה.

ניתוחים באותו אזור שכשלו - נגד ניתוח

כאב ברגל - מראה שהתהליך עדיין אקטיבי הסיכוי להצליח גבוה יותר מאשר ללא כאבים.

בכשלון של הטיפול השמרני - לפחות חודשיים שלושה.

זיהום :

בילדים - דיסקיטיס מופיע עד גיל 6-7, עד הגיל הזה הוא מקבל אספקת דם ומעבר לזה הופך להיות אווסקולרי. בגיל מבוגר OM רואים בעיקר מעורבות endplate. הזיהום לרוב ממקור המטוגני. יכול להיות עקב זיהום מדרכי השתן דרכי נשימה עליונות או זיהום עורי.

צריך לחפש היסטוריה של זיהום. אופיני במבוגרים עם כשל חיסוני.

יכול להגרם עיוות של עמוד השדרה.

המעבר של הזיהום מדרכי השתן דרך הבטסון פלקסוס.

סכנה לזיהום גבוהה במקרים הבאים : DM, CRF, cirrhosis אימונוסופרסיה, גידולים, שימוש בסמים.

בקבוצת החולים הזו צריך לחשוד יותר ולבצע יותר בירורים

אבחנה -

צילום - איבוד גובה של הדיסק מעבר ל3 שבועות, בהמשך הרס של ה- END PLATE.

מיפוי עצמות - עם גליום מאוד רגיש לזיהוי של זיהום.

MRI הכי מדויק וספציפי, מאפשר לראות האם התפתח אבסס אפידורלי.

זיהוי המחולל - הכי שכיח סטאף, בעבר בתינוקות המופילוס

תרבית דם - סיכוי נמוך לתרבית חיובית.

ביופסיה

טיפול -

מנוחה במיטה - מחוך

אנטיביוטיקה IV

ניתוח - בעיקר באוכלוסיה מבוגרת. כאשר יש אבסס פרספינאלי. או חסר נוירולוגי. לרוב הגישה הניתוחית קדמית, משתדלים לא להשתמש במתכות, אם צריך אז strut graft.

הסיכוי של ילד לפתח חסר נוירולגי אפסי. מספר שנים לאחר הזיהום יהיה fusion של החוליות.

זיהומים לאחר הניתוח - צריך לראות CRP ESR שיורדים

חולה דיסקטומי שלא מסתדר

גידולים

סיפור מקרה : בת 60 עם כג”ת המקרין לרגל ימין, בצילם ראשוני לא רואים שום דבר מיוחד. במיפפוי עצמות קליטה בגוף 4L, בCT, תהליך מגורגר, שמחליף את מח העצם, מתאים לגידול פרימרי - כונדרוסרקומה, לימפומה או כורדומה. בMRI ב1T תהליך בתוך גוף החוליה שדומה לדיסק ? מצב רע.

ראשוני - שפיר / ממאיר

מטטסטי

תוך דוראלי תוך מדולרי אסטרוציטומה, אפנדימומה

תוך דוראלי חוץ מדולרי - מנינגיומה, נוירופיברומה

שפירים

גידולים בעמודה קדמית - המנגיומה הכי שכיח יש ב10% מהאוכלוסיה. GCT, ABC, CB, EG, Cordoma

גידולים בעמודה אחורית - OO OB ABC CB

כורדומה היא גידול מרכזי ולא יוני-לטרלי

גרורות יופיעו בגוף החוליה.

גידלים ממאירים ראשוניים -

MM

לימפומה

יואינג

OS

CS

גידולים על פי גיל ומיקום-

גיל 10-30 גיל 30-50 מעל גיל 50
OO
OS
OB
ABC
לימפומה
MT
Chordoma \\
גרורות
MM \\

מטזטזות (על פי שכיחות- שד, ריאה, פרוסטטה, כליה, תירואיד), גם כאן יש משעות לבטסון פלקסוס, לרוב יהיו פוסטרו-לטרלית לכן יהיה חסר של פדיקל בצילום - יופיע ינשוף קורץ.

חסר נוירולוגי - עקב לחץ על עצב או פגעה וסקולרית מלחץ על כלי דם.

סימפטומים - כאב ממוקם , מעיר בלילה, לעתים רדיקולרי, ומכאני. 8-14%

פרוסטטה וחלק מגידולי השד (לאחר טיפול) הם בלסטים.

לריאה יש הפרוגנוזה הגרועה ביותר

בירור (Staging)-

מיפוי עצמות

Total body CT

אלקטרופורזיס של חלבונים(בנס ג'ונס חיובי רק ב1/3 מהחולים עם MM),

מרקרים ספציפים של גידולים

MRI בזיהום לרוב פגיעה בשתי חוליות סמוכות, בגרורה פגיעה באזורים שונים לאורך עמ”ש

חלוקה של הרינגטון - דרגה 1 חלק קטן מהחוליה נגוע דרגה 2 עד 50%, דרגה 3 מתחילה להיות מסה אפידורלית, דרגה 4 יש תמת של החוליה , דרגה 5 - תמת עם כשל חיסוני (אין טעם לנתח)

חלוקה של טוקוהשי מ0-12, לוקח בחשבון מצבים המשפיעים על הפרוגנוזה - מה מקור הגידול, כמה עצמות נגועות ,כמה חוליות נגועות ואיפה יש עוד מטזטזות. ציון מתחת ל7 שרידות פחות מחצי שנה , מעל 8 יש בערך שנתיים.

graphics1

גם בזיהום וגם בגידולים , פגיעה נוירולוגית יכולה להתאושש גם לאחר שבוע-10 ימים של לחץ (בניגוד לטראומה) עקב הלחץ והתהליך האיטי.

טיפול

סטרואידים היעילים ביותר לחולה עם נוירולוגיה וגרורה. - שווה לניתוח.

הקרנה - יעילה בעיקר על מנת להקל בכאבים של החולה.

כימותרפיה

ניתוח

ורטברופלסטי

SIJ -

כאב בעת עליית מדרגות , אישה בהריון, יכול להיות סיפור של פגיעה או כאב בעת או אחרי ספורט, AS (לא רואים SIJ בצילום).

מבחן פלמינגו - עמידה על רגל אחת כואב,

Gaenslen's test

FABER.

כאב ממקור במפרק הירך

כאב גב, מפשעה, מוחמר בהליכה, ובקימה, מקרין לברך, הכאב מידי, הליכה אנטלגית

תמיד יש צורך לשלול כאב ממקור ירך.

שבר אוסטיאופורטי -

בגיל מבוגר, כאב ממוקם באזור תורקולומברי, רגישות מקומית למישוש. במידה MRI רואים סימן ואקום בתוך החוליה (cleft sign) מראה על חסר חיבור של השבר, לאחר שקיעה של הדיסק לתוך הend plate (זה שבר שיגיב טוב לוורטברופלסטי) .

ניתן לאבחון על ידי מיפוי עצמות.

קלאודיקציה נוירוגנית

מוחמר בהליכה ועמידה, מוקל בישיבה. יכול להיות בילטרלי או יונילטררלי.

הפורמן מושפע מאוד גם כן מהתנוחה, בכיפוף על פי MRI יש הרחבה של הפורמן בכ70%. בהיפראקסטנציה יש הצרות משמעותית של הפורמן, וניתן לראות לחץ על השורש.

בתעלה במצב של ישור הליגמנטום פלבום מקופל ובכיפוף לפנים הוא מתוח.

בהדמיה צריך לדעת האם יש ליסטזיס, המוצא השורש בפורמן בחתך סגיטאלי של הפורמן צריך לראות CSF סביב השורש.

סטנוזיס ספינאלי - הצרות של התעלה מעבר ל10 מ”מ.

ליסטזיס

בצעירים L5-S1, במבוגרים L4-5

כאב לא אטיפי

לא קשור לתנוחה, תנועה או פעילות, יכןל להיות כאב פרוגרסיבי, יכולה להיות החמרה בלילה. הכאב אינו ספציפי.

OO

סקוליוזיס שכואב בגיל 6, מוקל על ידי NSAID, יכול להתאים לאוסטאואיד אוסטיאומה.

כאשר אוסטיאואיד אוסטיאומה גדולה מסנטימטר היא אוסטיאובלסטומה .

תהליך בסקרום בילד שאינו קולט במיפוי, אם ניתן לראות פלסים - ABC (כורדומה במבוגרים, וקולט במיפוי)

DD לחסר נוירולוגי

פגיעה בשורש - התהליך הנפוץ ביותר הוא מפריצת דיסק, תהליכים גידוליים, תוך דורלים או חוץ דוראלים.

פגיעה בברכיאל פלקסוס - פלקסיטיס

נוירופתיה פריפרית -כרוני : CMT, DM או אקוטי.

פתולוגיות ספינאליות ברובן כואבות, במידה ואין כאבים ויש חסר נוירולוגי לרוב הבעיה לא ספינאלית למשל לחץ על common peroneal יכול לגרום לdropped foot.

סוכרת יכולה לגרום לחסר נוירולוגי עקב פגיעה עצבית פריפרית.

קאודה אקווינה סינדרום -

הפגיעה LMN , לרוב בעקבות פריצת דיסק

DD תהליך גידולי תוך דוראלי (אפנדימומה, מנינגיומה, שוואנומה) או חוץ דוראלי , פסיכוגני.

האם יש כאב בילטרלי ? אופיני לקאודה אקווינה

כמה זמן יש סימפומים - הרבה זמן מתאים לתהליך גידולי

איזה סוג של אי שליטה על שתן - stress Vs overflow (בפגיעת עמ”ש תמיד יש שלפוחית מלאה)

תחושה ירודה פריאנאלית וגניטליה

חום ? ממאירות ? טראומה ?

בדיקה פיזיקלית - רפלקס אכילס תמיד חסר , פיקה תקין (גם כח גבוה יותר תקין.), PR רפה, שארית שתן.

CT צריך לבצע עד גובה S3

MRI

DD לפראלפגיה

שברים

תהליכים גידולים

פריצת דיסק גבוהה

Cord infract

Transverse myelitis לא ידוע עדין מה זה בדיוק

נוירוגני

מה קובע פרוגנוזה טובה של פרפלג ? - התפתחות איטית של הסימנים הופעה של הסימנים לאחר יותר מ48 שעות מהפגיעה. המדד הכי חשוב זה חומרת הפגיעה בהתחלה. איזה תסמונת חלקית. לצעירים תסמונת טובה יותר. אתיולוגיה - טראומה פחות טוב לעומת גידולים וזיהומים

 
spine/lbp.txt · שונה לאחרונה ב: 2011/06/15 11:09 (עריכה חיצונית)     חזור למעלה
Recent changes RSS feed Creative Commons License Donate Powered by PHP Valid XHTML 1.0 Valid CSS Driven by DokuWiki Design by Chirripó